L'ipotermia terapeutica è il trattamento che ha lo scopo di abbassare la temperatura corporea interna al fine di migliorare la prognosi in alcuni sottogruppi di pazienti.

Le prime notizie circa l’ipotermia usata in medicina risalgono addirittura all’Antica Grecia dove Ippocrate (460-370 AC), notò che uomini con gravi ferite alla testa sopravvivevano meglio alle basse temperature invernali piuttosto che durante l'estate. Altre notizie aneddotiche le ritroviamo nella letteratura egiziana.

L'ipotermia terapeutica, in senso moderno, è stata utilizzata fin dagli inizi del 1800, nel tentativo di migliorare la prognosi dei pazienti durante la rianimazione cardiopolmonare.

 Indicazioni per l'uso dell’ipotermia terapeutica

Arresto cardiorespiratorio

Nel 2005 l'American Heart Association (AHA) ha incluso l’ ipotermia terapeutica nelle linee guida per la rianimazione cardiopolmonare dove si afferma che "…i pazienti adulti in coma dopo ritorno della circolazione spontanea da arrestocardiaco extraospedaliero andrebbero raffreddati a 32 ° C a 34 ° C per 12-24ore quando il ritmo cardiaco di presentazione era stato la fibrillazione ventricolare…”

Il 21 Febbraio 2002 sulla rivista The New England Journal of Medicine sono stati pubblicati i risultati di 2 studi clinici randomizzati. In uno studio condotto da Bernard et al., 77 pazienti in coma post-anossico (coma dopo arresto cardiaco ripreso) sono stati arruolati e assegnati in modo casuale ad un gruppo di controllo, trattato in normotermia o a un gruppo sperimentale che riceveva l'ipotermia terapeutica. I risultati hanno chiaramente mostrato una significativa positiva differenza di esiti neurologici nei pazienti che hanno ricevuto ipotermia rispetto al gruppo controllo senza aumento degli effetti avversi. Nello studio parallelo europeo “Ipotermia Dopo Arresto Cardiaco” HACA sempre sulla stessa rivista, i pazienti in coma dopo rianimazione da arresto cardiaco con ritmo di presentazione defibrillabile e non-defibrillabile, sono stati arruolati a trattamento standard o ad ipotermia terapeutica per 24 ore. Anche in questo trial si dimostra con certezza il miglioramento della prognosi neurologica nel gruppo trattato con ipotermia ed ancora una volta non si registrano complicanze maggiori durante il trattamento.

Trauma cranico severo

L’ aumento della pressione intracranica in un paziente con trauma cranico severo è oggi una dei principali aspetti di cui si occupano i neuro-rianimatori.

Questa complicanza può essere trattata con terapia medica, chirurgica e con ipotermia terapeutica. Purtroppo però gli studi condotti fin ora mostrano che l’ipotermia certamente preserva il tessuto cerebrale, certamente concorre nell’abbassare la pressione intracranica ma i suoi benefici effetti svaniscono alla sospensione. Molti ricercatori considerano l’ipotermia terapeutica una opzione terapeutica, non di prima scelta e inserita in un armamentario terapeutico più ampio.

Colpo di calore

E’la forma più grave di lesioni correlata calore che si verifica quando la temperatura interna del corpo supera i 40 ° C con conseguenti alterazioni dello stato mentale, del circolo e dell’omeostasi degli organi interni. Il “Colpo di Calore” è una emergenza medica, e nei pazienti non trattati adeguatamente le manifestazioni cliniche possono progredire fino coma e alla morte.

 Come funziona l’ipotermia?

Numerosi studi su animali, hanno permesso di individuare alcuni dei meccanismi che sarebbero alla base degli effetti protettivi sul tessuto cerebrale in particolare per quanto riguarda i danni relativi alla fase di riperfusione:

1. riduzione degli effetti negativi del calcio intracellulare
2. riduzione del rilascio di neurotrasmettitori eccitatori
3. riduzione della necrosi cellulare a favore dell’apoptosi (morte programmata)
4. riduzione della produzione di radicali liberi
5. riduzione dell’infiammazione ischemia indotta
6. riduzione della permeabilità vascolare e della barriera  emato-encefalica e quindi della formazione di edema
7. riduzione del metabolismo e del consumo di ossigeno cerebrale (fino a poco tempo fa ritenuto il meccanismo protettivo principale)
8. miglioramento della funzione del superossidodismutasi, un enzima che limita i danni dei radicali liberi in ultima analisi, per proteggere la membrana

 Metodi per indurre l’ ipotermia terapeutica

Esistono vari metodi con cui effettuare l’ipotermia sebbene nessun metodo, in letteratura, sia stato più efficace in termini di outcome, rispetto ad un altro. In verità i metodi endovascolari hanno in se le complicanze legate all’uso di tali device. Il metodo più semplice è il raffreddamento della superficie corporea con impacchi di ghiaccio in sedi opportune come inguine, ascella e collo. Un altro metodo è rappresentato da coperte a circolazione di acqua fredda a anche corpetti e fasce per gli arti anche questi a circolazione di liquido refrigerante.

Un altro metodo comparso recentemente negli USA è il raffreddamento trans-nasale. Il  metodo consiste nel raffreddare rapidamente il cervello attraverso  la  cavità nasale, spruzzando uno speciale liquido che viene nebulizzato  ad una temperatura di  intorno ai 2° . L intero cervello viene raffreddato dalla fronte al retro entro qualche minuto. Il corpo invece si raffredda lentamente. Il raffreddamento primario del cervello è indipendente dalla circolazione sistemica.

Da circa due anni è iniziato  un progetto di studio e ricerca in Germania : progetto ipotermia trans-nasale che ha i seguenti obiettivi :

• inserimento dell’ipotermia nella routine giornaliera
• Uso di Rhinochill nelle procedure per cliniche per 2 anni
• Flessibilità delle procedure
• Verifica dei risultati in 8 mesi.

Il progetto è stato condotto dal Prof. Harald G. Fritz, responsabile del reparto di Intensive Care and Pain Management del Martha Maria Hospital di Halle , in Germania. I primi risultati hanno dato esito positivo e la sperimentazione sarà prolungata.

Rhinochill è un sistema di ipotermia trans-nasale realizzato negli USA. La sua caratteristica rispetto ad altri sistemi è quella di agire direttamente sul cervello per ridurne le funzionalità e preservarlo da danni irreversibili. E’ un sistema molto facile da usare adatto anche a personale non esperto

In conclusione: il raffreddamento durante l’arresto è il neuro protettivo più vantaggioso dal punto di vista fisiopatologico per i pazienti colpiti da arresto cardiaco. L’ipotermia dopo arresto cardiaco sarà molto piu semplice con l’uso della metodologia trans nasale.

L’ipotermia trans-nasale con il Rhinochill realizza la sua azione di protezione del cervello tramite evaporazione e meccanismi di conduzione e convenzione

Sono necessari ulteriori studi per valutare tutti i vantaggi effettivi dell’uso dell’ipotermia durante l arresto cardiaco al raffreddamento ospedaliero post arresto

Sono in corso di valutazione sperimentazioni sul territorio italiano

 A cura di Antonia Nucera