Novità scientifiche
Il trattamento dell’Ictus Ischemico Acuto, studio SYNTHESIS EXPANSION: trattamento endovascolare o per via endovenosa?
Alice Italia, articolo scientifico a cura di Antonia Nucera, Il trattamento dell’Ictus Ischemico Acuto
19 Marzo 2013
Lo studio SYNTHESIS è stato uno studio clinico randomizzato con l’obiettivo di paragonare il trattamento endovascolare al trattamento endovenoso standard per l’ictus acuto,supportato dall’agenzia italiana del farmaco (AIFA).
E’ ormai noto che in un ictus ischemico la riperfusione del vaso occluso (ovvero il ritorno in esso del flusso ematico) può essere ottenuto sia dalla trombolisi sistemica, per via endovenosa con Alteplase entro 4.5 ore dall’insorgenza dei sintomi (trattamento riconosciuto dal S.S.N.), sia con il trattamento endovascolare.
Non è mai stato però fatto uno studio che paragonasse le due modalità di trattamento: le due tecniche utilizzano infatti lo stesso farmaco sciogli-trombo, l’rt-PA (Alteplase), che in quella periferica viene iniettato in una vena del braccio, entro massimo di 4-5 ore dall’ictus; nell’altra (entro 6 ore) viene invece portato da uno speciale cateterino (introdotto da un’arteria dell’inguine o del braccio) direttamente nell’arteria cerebrale chiusa dal trombo, individuata con l’angiografia. L’operazione apri-arteria può essere inoltre effettuata anche in modo “meccanico”, utilizzando speciali device, detti stentriever, dalla forma ad uncino o a cavaturacciolo, con i quali si sfila via il trombo occludente”.
Per esplorare le due metodiche dopo una fase pilota è stato effettuato il “Synthesis Expansion Trial”, uno studio open-label, multicentrico, randomizzato, controllato con placebo, con follow-up in cieco
• Lo scopo era di determinare se il trattamento endovascolare, paragonato con la trombolisi sistemica con Alteplase, somministrata secondo le indicazioni europee, aumenta la percentuale di indipendenza a 3 mesi dopo il trattamento nei pazienti colpiti da ictus
• I pazienti eleggibili erano pazienti sintomatici con ictus acuto entro 4-5 ore dall’esordio, in grado di iniziare la terapia con Alteplase per via endovenosa immediatamente e il trattamento endovascolare nel più breve tempo possibile (entro e non oltre sei ore dall'esordio dell'ictus).
• I pazienti randomizzati sono stati 350.
Come detto, l’obiettivo primario era valutare se la trombolisi IA, a confronto con la somministrazione di Alteplase per via endovenosa, aumenti la sopravvivenza in condizioni di autonomia (punteggio alla scala Rankin modificata di 0 o 1) a 3 mesi. L’analisi secondaria era valutare il deficit neurologico a sette giorni dopo la trombolisi e la sicurezza della procedura sulla base di eventi segnalati entro sette giorni dopo la trombolisi, la presenza di emorragia cerebrale sintomatica, di ictus fatale e non fatale, di morte per qualsiasi causa, di deterioramento neurologico.
Lo studio non ha dimostrato che nell’ictus acuto la terapia endovascolare sia superiore alla terapia con rTPa sistemica e non ci sono differenze nella outcome a 3 mesi nella scala Rankin, così come non ci sono state differenze nel tasso di emorragie o di eventi fatali. La terapia con rTPA ( attivatore del plasminogeno tissutale ) per via sistemica entro 4.5 ore dall esordio dei sintomi rimane la terapia principale per l’ictus acuto.
E’ ormai noto che in un ictus ischemico la riperfusione del vaso occluso (ovvero il ritorno in esso del flusso ematico) può essere ottenuto sia dalla trombolisi sistemica, per via endovenosa con Alteplase entro 4.5 ore dall’insorgenza dei sintomi (trattamento riconosciuto dal S.S.N.), sia con il trattamento endovascolare.
Non è mai stato però fatto uno studio che paragonasse le due modalità di trattamento: le due tecniche utilizzano infatti lo stesso farmaco sciogli-trombo, l’rt-PA (Alteplase), che in quella periferica viene iniettato in una vena del braccio, entro massimo di 4-5 ore dall’ictus; nell’altra (entro 6 ore) viene invece portato da uno speciale cateterino (introdotto da un’arteria dell’inguine o del braccio) direttamente nell’arteria cerebrale chiusa dal trombo, individuata con l’angiografia. L’operazione apri-arteria può essere inoltre effettuata anche in modo “meccanico”, utilizzando speciali device, detti stentriever, dalla forma ad uncino o a cavaturacciolo, con i quali si sfila via il trombo occludente”.
Per esplorare le due metodiche dopo una fase pilota è stato effettuato il “Synthesis Expansion Trial”, uno studio open-label, multicentrico, randomizzato, controllato con placebo, con follow-up in cieco
• Lo scopo era di determinare se il trattamento endovascolare, paragonato con la trombolisi sistemica con Alteplase, somministrata secondo le indicazioni europee, aumenta la percentuale di indipendenza a 3 mesi dopo il trattamento nei pazienti colpiti da ictus
• I pazienti eleggibili erano pazienti sintomatici con ictus acuto entro 4-5 ore dall’esordio, in grado di iniziare la terapia con Alteplase per via endovenosa immediatamente e il trattamento endovascolare nel più breve tempo possibile (entro e non oltre sei ore dall'esordio dell'ictus).
• I pazienti randomizzati sono stati 350.
Come detto, l’obiettivo primario era valutare se la trombolisi IA, a confronto con la somministrazione di Alteplase per via endovenosa, aumenti la sopravvivenza in condizioni di autonomia (punteggio alla scala Rankin modificata di 0 o 1) a 3 mesi. L’analisi secondaria era valutare il deficit neurologico a sette giorni dopo la trombolisi e la sicurezza della procedura sulla base di eventi segnalati entro sette giorni dopo la trombolisi, la presenza di emorragia cerebrale sintomatica, di ictus fatale e non fatale, di morte per qualsiasi causa, di deterioramento neurologico.
Lo studio non ha dimostrato che nell’ictus acuto la terapia endovascolare sia superiore alla terapia con rTPa sistemica e non ci sono differenze nella outcome a 3 mesi nella scala Rankin, così come non ci sono state differenze nel tasso di emorragie o di eventi fatali. La terapia con rTPA ( attivatore del plasminogeno tissutale ) per via sistemica entro 4.5 ore dall esordio dei sintomi rimane la terapia principale per l’ictus acuto.
SYNTHESIS
Expansion: Primary Endpoint
Lo studio mette nero su bianco l'efficacia dell'intervento tempestivo, migliorando del 23% il dato della mortalità/invalidità. In forza di ciò, impegna i sistemi sanitari a dotarsi di adeguati percorsi clinici e idonee strutture (Unità Urgenza Ictus o Stroke Unit, un miraggio in molte parti d'Italia, soprattutto al Sud). Inoltre, una volta dimostrata in modo inoppugnabile la sostanziale equivalenza tra i due trattamenti, fa definitivamente pendere la bilancia verso la più economica terapia farmacologica, che per un uomo di 70 kg costa tra i 1.000-1.500 euro, mentre con il trattamento meccanico i costi possono arrivare anche a 18 mila euro.
Si auspica che il S.S.N. faccia molto di più per garantire la terapia trombolitica con Alteplase endovena su tutto il territorio, grazie alla quale, sopravvivono all'ictus in condizioni di indipendenza 103 pazienti in più ogni 1.000 trattati, ma non sarà facile: a fronte di un fabbisogno stimato di 250 Stroke Unit, in Italia se ne contano solo 150 e mal distribuite: 35 in Lombardia, 20 in Piemonte, 5 in Sicilia, 1 in Campania (zero a Napoli), 5 a Roma e zero nel resto del Lazio.
A cura di Antonia Nucera, marzo 2013