Scritto da: Valentina Arnao (1), Francesca Romana Pezzella (2), Valeria Caso (3)

(1) Dipartimento di Bioscienze e Neurologia, Università diPalermo, Palermo, Italia

(2) Stroke Unit - Azienda Ospedaliera San Camillo-Forlanini, Roma

(3) Stroke Unit, Azienda Ospedaliera Santa Maria della Misericordia, Perugia

Sintesi.

Gli studi su popolazione hanno evidenziato, come le donne, in periodo post-menopausale e specie dopo i 65 anni di età hanno un rischio maggiore rispetto gli uomini di ictus a fronte di un peggior outcome funzionale, una più elevata mortalità e una maggiore incidenza di demenza. In questo lavoro ci occuperemo dei fattori di rischio per l’ictus nella donna, nella fase pre-menopausa e post-menopausa.

Introduzione

In considerazione della più lunga aspettativa di vita rispetto agli uomini, le donne hanno un rischio più alto di ictus, soprattutto nel periodo post-menopausa e dopo i 65 anni. In una recente revisione la prevalenza di ictus nelle donne è del 41% rispetto al 33% negli uomini. In relazione alla specifica costituzione ormonale, nella donna devono essere presi in considerazione fattori di rischio legati a gravidanza, puerperio ed età avanzata.

Fattori di rischio in fase pre-menopausa

Contraccezione orale

Gli studi forniscono dati contrastanti, sebbene le formulazioni ad alto contenuto di estrogeni e progesterone rappresentano un fattore di rischio per l’ictus nelle donne giovani. Anche le formulazioni di terza generazione aumentano il rischio di ictus. In uno studio danese, coinvolgente 1.7 milione di donne, che utilizzavano diversi sistemi contraccettivi ormonali (pillola, anello, dispositivo intra-uterino con levonorgestrel, cerotto)con un follow-up di 15 anni, si è osservato un aumento del rischio di ictus, non statisticamente significativo dolo per il cerotto. Inoltre è da considerarsi l’associazione con altri fattori di rischio quali età > 35 anni, ipertensione obesità e fumo. In atto si sconsiglia la prescrizione di anti-concezionale nelle donne che soffrono di emicrania con aura, specie se fumatrici.

Gravidanza e Puerperio

La gravidanza è un fattore di rischio per l’ictus, sebbene l’entità del problema sia dibattuto e le stime  variano di studio in studio. L’incidenza di ictus in gravidanza è di 9-46/100000; i periodi più a rischio per ictus sono il peri e post-partum a causa di fattori fisio-patologici quali l’assetto ormonale, l’ipercoagulabilità, alterazione emodinamiche e alterazioni pressorie che possono interagire e determinare un assetto di maggiore suscettibilità all’ictus. Inoltre nel terzo trimestre fattori locali possono favorire stasi e tromboembolismo e il trauma conseguente al parto possono agevolare la dissecazione dei vasi del collo. Inoltre patologie come coagulazione vasale disseminata, cardiomiopatie embolismo del liquido amniotico, legati alla gravidanza, possono causare ictus. Il corioncarcinoma, che può metastatizzare raramente nel nevrasse dando emorragie cerebrali e subaracnoidee, è segnalato in letteratura come causa di ictus .

Emicrania

 È noto che l’emicrania con aura è un fattore di rischio indipendente per ictus ischemico ed emorragico, coronaropatia e tute le cause di morte, inoltre nelle donne l’emicrania senza aura è un fattore di rischio indipendente rispetto gli altri fattori di rischio cardio e cerebro-vascolari per ictus, ma non negli uomini.

Fattori di rischio in fase post-menopausa

Fattori di rischio convenzionali

Le donne sono più a rischio rispetto agli uomini per fibrillazione atriale. e sono più frequenti nelle donne non in terapia anticoagulante gli eventi tromboemboliche. Nei soggetti over 65 anni, le donne vanno più facilmente incontro ad ipertensione e in considerazione, della maggiore tendenza all’obesità, sono più suscettibili a sviluppare sindrome metabolica e diabete.

Terapia sostitutiva ormonale

Lo studio HERS ha evidenziato come le donne in terapia sostitutiva, a fronte di una riduzione di malattia coronarica, andavano incontro ad un aumento del rischio trombo-embolico. Gli studi WEST e WHY, sul ruolo protettivo degli estrogeni in menopausa per ictus e attacco ischemico transitorio, basati sugli effetti protettivi di tali ormoni sui modelli animali, non hanno raggiunto il loro end-point in parte perché non è possibile applicare il risultato degli studi su animali tout court sull’uomo in parte per l’arruolamento in età avanzata delle pazienti dei due studi (possibile effetto nocivo degli estrogeni su una parete vasale malata). In ogni caso l’effetto protettivo degli estrogeni è definito “timing”, cioè protettivo solo prima della menopausa (50 anni), nocivo soprattutto dopo i 60 anni e in somministrazioni orali ad elevato dosaggio.

Cause unusuali di ictus nelle donne

L’arterite di Takayasu (TA) è una rara vasculite che colpisce l'aorta ei suoi rami principali. Tra l’eterogenee manifestazioni cliniche, può essere causa di ictus nelle giovani donne.

La sindrome di Susac è una rara sindromeendoteliopatia autoimmune che causa vasculopatia retino-cocleo-cerebrale. La sindrome di Susac è una condizione estremamente rara, che colpisce soprattutto le donne di età compresa tra 20 e 40, con rapporto femmine maschi casi di 5: 1.

La sindrome di Sneddon è una rara arteropatia che colpisce le donnenella terza decade di vita; è caratterizzato da ictus e livedo racemosa della pelle generalizzata.

 La RCVS è una malattia caratterizzata da esordio acuto, forti mal di testa, di solito qualificato come un 'rombo di tuono' 'mal di testa' che ricorre in un periodo da pochi giorni a 2 settimane cono senza deficit neurologici focali o convulsioni, a causa di una vasocostrizione prolungato ma reversibile delle arterie cerebrali. Può avvenire spontaneamente o in risposta a

vari fattori quali sostanze simpaticomimetici e serotoninergiche, ipertensione non controllata, o durante la gravidanza e il puerperio. Questa sindrome è a volte seguito da ictus, ischemico o emorragico, o non emorragia subaracnoidea aneurismatica corticale, portando a deficit neurologici permanenti o la morte.

 Conclusioni:

Gli studi che hanno esaminato le differenze di genere nell’epidemiologia sull’ictus,nella presentazione clinica, terapie e risultati, hanno dimostrato che reali differenze con importanti ricadute su rischi e outcomes, di fatto, esistono. Questa comprensione delle differenze fisiologiche è alla base per il miglioramento e la personalizzazione delle cure nell’ictus.