L’utilità della riabilitazione

La riabilitazione può riguardare sia gli aspetti legati all’alterazione del movimento causata dall’ictus, sia gli aspetti che riguardano le funzioni cognitive, in particolare l’attenzione e i disturbi del linguaggio. Si tenga presente che di tutte le persone che subiscono un ictus cerebrale circa un terzo resta con una disabilità permanente.

La riabilitazione deve iniziare già nella fase acuta, nell’Unità Ictus (Stroke-Unit) dell’ospedale. Alla degenza in Unità Ictus, se necessario, può far seguito la permanenza in un reparto ospedaliero di riabilitazione intensiva o in una struttura di riabilitazione estensiva o ambulatoriale (vedi ad esempio l’elenco dei Centri di Riabilitazione pulsante azzurro in alto a destra sotto le foto che scorrono). Se il malato è sufficientemente autonomo, la riabilitazione può essere effettuata senza ricovero, ma in ambulatorio o presso il proprio domicilio. Affinché la riabilitazione possa avere successo occorrono volontà e motivazione del paziente a collaborare per migliorare la propria situazione. Importante è anche avere un buon sostegno familiare che supporti il percorso riabilitativo. Riabilitazione significa in primo luogo essere disposti ad imparare cose nuove e ad acquisire una miglior sensazione del proprio corpo.

La riabilitazione persegue i seguenti obiettivi:

1. Ristabilire l’efficienza fisica e cognitiva del malato con ictus
2. Metterlo in grado di gestire di nuovo la vita di tutti i giorni, con o senza l’aiuto di altre persone
3. Aiutare il paziente a convivere nel miglior modo possibile con eventuali menomazioni permanenti
4. Suggerire i necessari adeguamenti dello stile di vita
5. Suggerire le necessarie modifiche dell’ambiente in cui vive il malato per il superamento delle barriere architettoniche eventualmente presenti
6. Evitare o ridurre le complicanze fisiche, psichiche e sociali negative dovute all’ictus.

La riabilitazione si fa in équipe

Nella struttura dove si svolge la riabilitazione (ambiente di ricovero o ambulatorio o domicilio del malato) per ogni persona con disabilità da ictus viene definito il Progetto Riabilitativo Individuale (PRI). Si tratta di un piano di terapia personalizzato che viene messo in atto da un’équipe di professionisti (fisiatra ed altri medici specialisti, fisioterapisti, logopedisti, terapisti occupazionali, infermieri, operatori socio sanitari, ecc.), adeguato alle esigenze del paziente ed al suo contesto ambientale. In presenza di disturbi della deglutizione, del linguaggio o di altri disturbi delle funzioni mentali superiori è consigliabile una terapia mirata (logopedia, riabilitazione neuro-psicologica); in presenza di disturbi della motilità è consigliata la fisioterapia. Per favorire il recupero dell’autonomia e gli adattamenti ambientali, è utile la terapia occupazionale. Quando necessario, l’Assistente sociale può essere utile ad aiutare la persona con ictus e la sua famiglia nei percorsi di sostegno socio-assistenziale e lavorativo.

Quanto dura la riabilitazione

É difficile predire, in fase acuta, quanto dovrà durare la riabilitazione e soprattutto prevedere se l’eventuale menomazione sarà permanente e di quale gravità.

La durata e le singole tappe della riabilitazione vengono stabilite nel PRI in accordo con la persona con ictus ed il suo caregiver, prevedendo eventuali passaggi a setting diversi (per es. dalla riabilitazione intensiva ospedaliera, all’estensiva o all’ambulatorio). La riabilitazione può quindi durare da poche settimane, a mesi nei casi più gravi. E’ stato descritti un recupero anche oltre un anno per la paresi dell’arto superiore o per il linguaggio. Importante è che il paziente e i suoi congiunti abbiano pazienza e che gli esercizi siano svolti regolarmente. Miglioramenti delle funzioni colpite sono sempre possibili. È comunque necessario che nel tempo vengano mantenuti i miglioramenti acquisiti con la riabilitazione. Per questo motivo è possibile fare riferimento alla riabilitazione quando ci sono obiettivi specifici da perseguire come ad es. riprendere a camminare dopo un ricovero ospedaliero che ha causato un allettamento prolungato o dopo una caduta. In linea generale però è importante che la persona con ictus in condizioni di cronicità mantenga, per quanto possibile, uno stile di vita attivo sia dal punto di vista fisico che mentale.

I programmi di attività fisica

Un elemento legato al passare del tempo dopo l’ictus, è il progressivo decondizionamento fisico che espone il paziente non solo ad un calo delle proprie performance motorie e cognitive e quindi dell’autonomia, ma anche al rischio di insorgenza di malattie croniche non trasmissibili o peggioramento di quelle già presenti. Anche le persone sopravvissute a un ictus quindi, al pari degli adulti e degli anziani in salute, possono praticare attività di prevenzione che fanno leva sostanzialmente sul mantenimento di uno stile di vita attivo. A questo scopo programmi di attività fisica adatata (AFA) sono stati creati da circa 20 anni in Italia. L’AFA non è riabilitazione ma consiste in esercizi eseguiti in gruppo, adattati alle possibilità dell’individuo che ha avuto un ictus. Al fine di impostare l’esercizio fisico più adeguato, in termini di frequenza, intensità, durata e tipo, in rapporto alle condizioni cardiovascolari, alle capacità funzionali e alla disabilità residua individuale, i pazienti devono essere sottoposti a una valutazione multidisciplinare. In accordo con le linee di indirizzo internazionali sono raccomandati, ove possibile, 20-60 minuti di esercizio a lieve e moderata intensità, per almeno tre volte a settimana (per es. una camminata). In caso di limitate capacità motorie è comunque raccomandata l’esecuzione di attività fisica adattata, adeguatamente personalizzata sulla base delle condizioni cliniche e, ove necessario, supervisionata da personale esperto, eseguita, se necessario, in ambiente facilitato come in una palestra dedicata. Anche una minima attività fisica durante la settimana può dare benefici, tenendo conto che la recente letteratura scientifica considera che, in termini di esercizio fisico, “poco è meglio di niente”. Programmi personalizzati di attività fisica aerobica svolti a lungo termine in comunità, possono contribuire al mantenimento delle performance acquisite con la riabilitazione. Si aiuta così la persona a garantire il diritto alla propria autonomia, alla propria autodeterminazione ed a mantenere uno stile di vita positivo nonostante la disabilità. Programmi di AFA per persone con esiti stabilizzati di ictus sono attivi in molte regioni italiane. Pur essendo l’AFA attività non non sanitaria, in genere è organizzata dai Dipartimenti di Riabilitazione o comunque dalle strutture riabilitative territoriali che fungono da “cabina di regia”, cioè garanti dell’organizzazione e dell’adeguatezza delle attività.

L‘Afasia

L’afasia è la perdita parziale o totale delle abilità linguistiche e comunicative a seguito di un danno nelle aree cerebrali che controllano il linguaggio . Si tratta pertanto di un disturbo acquisito del linguaggio e della comunicazione che compromette la formulazione e la comprensione dei messaggi linguistici, nella comunicazione orale e/o scritta.

Il ruolo del logopedista in neuroriabilitazione consiste nel valutare e trattare i disturbi di linguaggio, articolazione, voce e deglutizione conseguenti a lesioni neurologiche. Nella presa in carico dell’afasia il logopedista e/o il neuropsicologo somministrano, alcuni test specifici, per comprendere quali siano i meccanismi linguistici danneggiati e quali quelli conservati, in seguito alla lesione. I risultati della valutazione permettono di formulare degli esercizi specifici e individualizzati volti ripristinare o migliorare le abilità danneggiate oppure a impostare strategie di compenso

La disfagia

La disfagia è una difficoltà a deglutire i cibi solidi o i liquidi che si può manifestare dopo un ictus a causa del danneggiamento delle aree del cervello che governano il funzionamento dei muscoli della deglutizione. La disfagia ha conseguenze negative sulla qualità di vita delle persone che hanno avuto un ictus cerebrale e sui loro familiari o caregiver. La frequenza e la gravità della disfagia può essere alta in fase acuta dell’ictus cerebrale ma poi si riduce progressivamente nel tempo. Questa condizione, soprattutto in fase acuta, può essere pericolosa perchè può esporre il paziente a penetrazione dei cibi e delle bevande nelle vie aeree con gravi conseguenze per la salute. Un’altra possibile conseguenza negativa della disfagia è la malnutrizione. La disfagia viene valutata da un team multidisciplinare che include medici specialisti e logopedisti. Il trattamento logopedico consiste principalmente in esercizi di rafforzamento muscolare, tecniche di gestione della deglutizione, posture compensatorie e può includere modifiche delle consistenze dei cibi. Se adeguatamente trattata, nella maggioranza dei casi, la disfagia si risolve nelle settimane o mesi successivi all’evento acuto. Ogni persona con un ictus cerebrale che sperimenta un problema mentre mangia o beve come difficoltà ad iniziare l’atto deglutitorio, tosse o voce gorgogliante, deve rivolgersi ad un professionista sanitario qualificato per un’adeguata valutazione e trattamento riabilitativo.

Un aiuto per la spasticità

Se da un lato l’ictus è un tema ampiamente trattato dal punto di vista della prevenzione e della gestione della fase acuta, più scarse e frammentarie sono invece le informazioni sulla fase riabilitativa. La maggior parte dei pazienti, infatti, torna a casa senza ricevere notizie sui possibili sviluppi della patologia o sui percorsi neuroriabilitativi che è possibile intraprendere. Cresce spesso il senso di isolamento di pazienti e caregivers, che, già fortemente provati dallo stravolgimento portato dalla malattia, si trovano a dover affrontare da soli la ricerca del sostegno più adeguato.

A tal riguardo, per affiancare i pazienti e chi sta loro accanto e per aiutarli a comprendere meglio la spasticità post-ictus e supportarli nella gestione di questa nuova condizione, A.L.I.Ce. Italia Odv ha collaborato alla realizzazione del sito Oltre la spasticità: il sito di riferimento per la spasticità post-ictus (oltrelaspasticita.it)

La possibilità di recupero almeno parziale può essere concreta se si segue un iter terapeutico corretto, per il quale è fondamentale la conoscenza e l’informazione.

Il sito rappresenta un valido aiuto per i pazienti e i loro caregivers illustrando loro le possibilità di trattamento e recupero. Tra le pagine di oltrelaspasticita.it è possibile trovare una lista dei centri italiani a cui rivolgersi per intraprendere un percorso terapeutico completo. Conoscenza e informazione ma non solo: il sito infatti intende fornire anche aiuto psicologico grazie ad una sezione dedicata alle storie dei pazienti che attraverso la condivisione, offrono un valido stimolo per chi deve affrontare la spasticità e un sostegno per i caregivers.

Conseguenze dell’ictus cerebrale

Aree di interesse e di intervento della Neuroriabilitazione:

• Paralisi di metà del corpo o del viso (emiparesi)
• Difficoltà di deambulazione
• Disturbi del linguaggio (afasia, disartria, disfonia)
• Difficoltà di deambulazione
• Disturbi della deglutizione
• Disturbi della sensibilità, ad esempio della percezione della temperatura o del senso del tatto
• Disturbi della vista, per esempio diplopia (veder doppio) o disturbi del campo visivo (emianopsia)
• Disturbi della percezione, quali ad esempio riconoscere dei visi
• Aprassia (incapacità di compiere o effettuare correttamente dei gesti, in assenza di paralisi)  
• Cambiamenti emozionali
• Disturbi della memoria
• Esercizi per la memoria

Obiettivi e attività della riabilitazione:

• Migliorare la mobilità
  Imparare dei movimenti con cui compensare le paralisi
  Imparare a compiere esercizi con i ausili
• Migliorare la capacità di camminare e di muoversi
• Migliorare la capacità di parlare e di comprendere
  Imparare altre tecniche di comunicazione
• Trattare i disturbi della deglutizione affinché il paziente possa tornare a mangiare e bere
  Adottare i mezzi che permettono di migliorare il disturbo della deglutizione e l’assunzione dei cibi
• Migliorare la percezione
  Imparare a gestire i disturbi della sensibilità
• Migliorare la percezione visiva
  Imparare con l’esercizio a gestire i disturbi della vista
• Migliorare la percezione
  Imparare con l’esercizio a gestire situazioni della vita quotidiana
• Reimparare passo a passo attività della vita di tutti i giorni
  Imparare a gestire i disturbi dovuti all’aprassia
• Trattare le malattie psichiche
  Attivare consulenza psicologica
• Esercizi per la memoria
  Imparare a gestire i disturbi della memoria
• Mantenere uno stile di vita il più possibile attivo